Приложение № 1
к Положению о порядке приёма, перевода,
отчисления и восстановления
воспитанников, утвержденного приказом от
02.03.2022 г. № 14-ОД

Форма заявления на обучение по образовательным программам
дошкольного образования
Заведующему МАДОУ № 60 «Дюймовочка»
Тебеховой Наталье Владимировне
родителя ___________________________
___________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в МАДОУ № 60 «Дюймовочка» моего ребенка ______________________
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка

1. Дата рождения ребенка «___» ____________20 __ г.
2. Свидетельство о рождении ребенка серия __________, номер_________, выдано __________
отделом ЗАГС___________________________________________________________________
3. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
ребенка___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Сведения о родителях (законных представителей ребенка):
ФИО (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)_____________________
________________________________________________________________________________
вид документа__________________, серия___________, номер_____________, кем и когда
выдан_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Адрес электронной почты_______________________________________________________
Номер телефона (при наличии) __________________________________________________
ФИО (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)_____________________
________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты_______________________________________________________
Номер телефона (при наличии) __________________________________________________
5.
Реквизиты
документа,
подтверждающего
установление
опеки
(при
наличии)________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

6. В соответствии со статьями 14, 44 ФЗ от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в РФ»,
даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на _____________
языке получения образования на родном языке из числа языков народов Российской
федерации: _____________________
7. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
(ЕСТЬ/НЕТ)
(Нужное подчеркнуть)

8. Необходимость создания специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ЕСТЬ/НЕТ)

(Нужное подчеркнуть)

9. Направленность дошкольной группы ______________________________________________
10. Необходимый режим пребывания ребенка _________________________________________
11. Желаемая дата приема на обучение _______________________________________________
12. Сведения о Муниципальных образовательных организациях, реализующих основную
образовательную программу дошкольного образования, выбранных для приема ____________

________________________________________________________________________________
13. Наличия права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и
их семей ______________________________________________________________________
14. Фамилию (ии), имя (имена), отчества (а) (последнее при наличии братьев и (или) сестер
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
15. Документ о потребности создания специальных условий для организации обучения и
воспитания данного ребенка _________________________________________________________
(медицинское заключение, удостоверение)

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи заявле6ния об отзыве.
____________________
____________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности,
образовательными
программами,
учебно-программной
документацией,
локальными
нормативными актами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся МАДОУ №
60 «Дюймовочка» ознакомлен(а):
________________
_______________ /______________/
дата

подпись, расшифровка

С постановлением о закреплении образовательной организации за конкретными
территориями, ознакомлен(а):
____________________
_______________
/______________/
дата

подпись, расшифровка

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места жительства и
сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных обстоятельств.
____________________
____________________
дата

подпись

Согласен (не согласен) на размещение на официальном сайте МАДОУ № 60
«Дюймовочка» фотографий ребёнка, его работ по изобразительной деятельности и ручному
труду, а так же игрушек и поделок, сделанных ребёнком совместно с родителями дома.
____________________
_______________
/______________/
дата

подпись, расшифровка

В соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27.07.2006г. «О персональных
данных» даю согласие МАДОУ № 60 «Дюймовочка», зарегистрированному по адресу: 624019,
Свердловская область, Сысертский район п. Бобровский, ул. Дёмина 47-а на обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка, ________________________________________
__________________________________, ___________ года рождения в объеме, указанном в
заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований
Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и
иных нормативных правовых актов сферы образования на срок действия договора об
образовании по образовательным программам дошкольного образования.
« ___» ___________ 20____ г.
Дата подачи заявления

________________
(Подпись)

___________________
(расшифровка подписи)

Расписка в получении документов
№_____________ от «____» ____________ 20__ г.
регистрационный номер заявления о приеме ребенка в образовательную организацию

№
п\п
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Наименование документов

Заведующая МАДОУ № 60 «Дюймовочка»
М.П.

Количество листов
подлинник
копии

Н.В. Тебехова