Форма заявления на обучение по дополнительным
общеобразовательным общеразвивающим программам
Заведующему МАДОУ № 60
«Дюймовочка»
Тебеховой Наталье Владимировне
родителя
________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка,

_______________________________________________
______
_______________________________________________________________
________тел.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ
ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я,
_________________________________________________________________________________________________________
__, прошу зачислить моего ребенка
на
обучение по дополнительной
общеобразовательной
программе
________________________________________________________________________________________________
в
МАДОУ №60 "Дюймовочка".
Фамилия,
имя,
отчество
(при
наличии)
ребенка:
___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
______
Дата рождения ребенка: ____________________
Номер СНИЛС:________________________________
Адрес
регистрации
___________________________________________________________________________

ребенка:

_________________________________________________________________________________________________________
______
Контактные
____________________________________________________________________________________

данные:

(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

Настоящим
подтверждаю,
что
я
ознакомлен(а)
с
Правилами
персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным
общеобразовательным программам и обязуюсь соблюдать все без исключения
положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в
региональный навигатор в соответствии с Правилами персонифицированного учета
детей, обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам.

___________________
дата

__________________/___________________/
подпись

расшифровка

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА
ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ (ДАВАЕМОЕ
ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)

Я,
_________________________________________________________________________________________________________
__,
_________________________________________________________________________________________________________
_____,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________________________________________
_____,
(адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем)
____________________________________________
(Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________________________________________
_____,
_________________________________________________________________________________________________________
_____,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

_________________________________________________________________________________________________________
_____,
(адрес ребенка – субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по
дополнительной общеразвивающей программе и с целью эффективной организации
обучения по дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на
обработку следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
(при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код
подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес
электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя) ребенка;
9) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем
организациям, осуществляющим образовательную деятельность, реализующим
дополнительные общеобразовательные программы, сведения о которых внесены в
региональный
навигатор
в
порядке,
установленном
Правилами

персонифицированного учета детей, обучающихся по дополнительным
общеобразовательным программам (далее – исполнители), даю дополнительно
согласие на обработку следующих персональных данных, в том числе посредством
информационной системы «Навигатор дополнительного образования»:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином
образовании обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном
положении семьи (в том числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной
жизненной ситуации), ограничениях в связи с состоянием здоровья (в том числе при
наличии сведения, содержащиеся в заключении психолого-медико-педагогической
комиссии (ПМПК), медицинском заключении, справке, подтверждающей факт
установления инвалидности, индивидуальной программе реабилитации или
абилитации инвалида), номере полиса обязательного медицинского страхования,
постановке на учет в образовательной организации и/или органах ПДН (при
наличии), включении сведений о ребенке в государственный информационный
ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других персональных
данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации
обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с
персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу персональных
данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления
персональных данных региональному модельному центру, муниципальным опорным
центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы «Навигатор
дополнительного образования» (на такое предоставление согласие дается).
Согласие на включение персональных данных ребенка – в информационную систему
«Навигатор дополнительного образования» дается на срок вплоть до достижения
ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных
для реализации права ребенка на получение и реализацию государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере «реализация дополнительных
общеразвивающих программ» такими субъектами, как региональный модельный
центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему «Навигатор
дополнительного образования» для дальнейшей обработки вышеуказанными
операторами персональных данных следующих персональных данных ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а
также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

7) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного
представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя),
его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
10)
данные страхового номера
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ГАНОУ СО "Дворец молодёжи"
Муниципальные опорные центры:
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
МАДОУ № 60 «Дюймовочка»
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
_______________________ ______________________/_________________________/
дата
подпись
расшифровка