Форма заявления о зачислении на обучение по образовательным
программам дошкольного образования в порядке перевода из
исходной организации
Заведующему МАДОУ № 60
«Дюймовочка»
Тебеховой Наталье Владимировне
родителя ___________________________
___________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ребенка

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в МАДОУ № 60 «Дюймовочка» моего ребенка
_____________________________________________-______________________________

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка

в порядке перевода из ______________________________________________________________
(наименование исходной организации, населенный пункт, муниципальное образование, субъект Российской Федерации)

__________________________________________________________________________________
1. Дата рождения ребенка «___» ____________20 __ г.
2. Свидетельство о рождении ребенка серия __________, номер_________, выдано __________
отделом ЗАГС___________________________________________________________________
3. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
ребенка_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
4. Сведения о родителях (законных представителей ребенка):
ФИО
(последнее
при
наличии)
родителя
(законного
представителя)_____________________
________________________________________________________________________________
вид документа__________________, серия___________, номер_____________, кем и когда
выдан_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Адрес электронной почты_______________________________________________________
Номер телефона (при наличии) __________________________________________________
ФИО
(последнее
при
наличии)
родителя
(законного
представителя)_____________________
________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты_______________________________________________________
Номер телефона (при наличии) __________________________________________________
5. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при
наличии)________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

6. В соответствии со статьями 14, 44 ФЗ от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в
РФ», даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на
_____________ языке получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской федерации: _____________________
7. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
(ЕСТЬ/НЕТ)
(Нужное подчеркнуть)

8. Необходимость создания специальных условий для организации обучения и
воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации (ЕСТЬ/НЕТ)
(Нужное подчеркнуть)

9. Направленность дошкольной группы ______________________________________________
10. Необходимый режим пребывания ребенка _________________________________________
11. Желаемая дата приема на обучение _______________________________________________
12. Сведения о Муниципальных образовательных организациях, реализующих
основную образовательную программу дошкольного образования, выбранных для
приема ____________
________________________________________________________________________________
13. Наличия права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий
граждан и их семей ______________________________________________________________________
14. Фамилию (ии), имя (имена), отчества (а) (последнее при наличии братьев и (или)
сестер
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
______________________________
15. Документ о потребности создания специальных условий для организации
обучения
и
воспитания
данного
ребенка
_________________________________________________________
(медицинское заключение, удостоверение)

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи заявле6ния об отзыве.
____________________
____________________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности,
образовательными программами, учебно-программной документацией, локальными
нормативными актами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся
МАДОУ № 60 «Дюймовочка» ознакомлен(а):
____________________
_______________ /______________/
дата

подпись, расшифровка

С постановлением о закреплении образовательной организации
конкретными территориями, ознакомлен(а):
_______________
_______________ /______________/
дата

за

подпись, расшифровка

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, связанных с изменениями места
жительства и сведений о ребенке, в десятидневный срок после наступления данных
обстоятельств.
____________________
____________________
дата

подпись

Согласен (не согласен) на размещение на официальном сайте МАДОУ № 60
«Дюймовочка» фотографий ребёнка, его работ по изобразительной деятельности и
ручному труду, а так же игрушек и поделок, сделанных ребёнком совместно с
родителями дома.
____________________
_______________/______________/
дата

подпись, расшифровка

В соответствии с Федеральным законом РФ №152-ФЗ от 27.07.2006г. «О
персональных данных» даю согласие МАДОУ № 60 «Дюймовочка»,
зарегистрированному по адресу: 624019, Свердловская область, Сысертский район п.
Бобровский, ул. Дёмина 47-а на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка,
____________________________________________________________, ___________ года рождения в объеме,
указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения
требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на
срок действия договора об образовании по образовательным программам
дошкольного образования.
« ___» ___________ 20____ г.

Дата подачи заявления

________________
(Подпись)

___________________

(расшифровка подписи)

Расписка в получении документов
№_____________ от «____» ____________ 20__ г.

регистрационный номер заявления о приеме ребенка в образовательную организацию

№
п\п
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Наименование документов

Заведующая МАДОУ № 60 «Дюймовочка»
М.П.

Количество листов
подлинник
копии

Н.В. Тебехова